In South Africa, the national policy on re-engineering primary health care (PHC) supports the implementation of ward-based outreach teams with community health workers. In the Western Cape, a community-orientated primary care (COPC) approach has been adopted in provincial goals for 2030 and the key strategies for the improvement of district health services. This approach is expected to improve health and also save costs. A task team was established in the Metropolitan Health Services to develop an implementation framework for COPC. The framework was developed in an iterative process with four learning sites in the metropole over a period of 18 months. The framework consists of 10 inter-related elements: geographic delineation of PHC teams, composition of PHC teams, facility-based and community-based teamwork, partnership of government and non-government organisations, scope of practice, information system, community engagement, stakeholder engagement, training and development of PHC teams, system preparation and change management. This framework was implemented at the four learning sites and is now being taken to scale and further assessed in the metropole.

The vision of the South African Tuberculosis Vaccine Initiative (SATVI) (http://www.satvi.uct.ac.za) is 'A World Without TB' and our mission is 'Innovative and high-quality TB vaccine research in Africa, to impact the global epidemic'. Over the last 10 years, our focus has been two-fold: first, clinical trials of BCG and of new candidate vaccines, and second, complementary research that addresses critical questions in tuberculosis (TB) vaccine development. SATVI is now widely regarded as the leading TB vaccine clinical research site in the world.

OBJECTIVE: To measure agreement between nine structured approaches for diagnosing childhood tuberculosis; to quantify differences in the number of tuberculosis cases diagnosed with the different approaches, and to determine the distribution of cases in different categories of diagnostic certainty. METHODS: We investigated 1445 children aged < 2 years during a vaccine trial (2001-2006) in a rural South African community. Clinical, radiological and microbiological data were collected prospectively. Tuberculosis case status was determined using each of the nine diagnostic approaches. We calculated differences in case frequency and categorical agreement for binary (tuberculosis/not tuberculosis) outcomes using McNemar's test (with 95% confidence intervals, CIs) and Cohen's kappa coefficient (K). FINDINGS: Tuberculosis case frequency ranged from 6.9% to 89.2% (median: 41.7). Significant differences in case frequency (P < 0.05) occurred in 34 of the 36 pair-wise comparisons between structured diagnostic approaches (range of absolute differences: 1.5-82.3%). Kappa ranged from 0.02 to 0.71 (median: 0.18).The two systems that yielded the highest case frequencies (89.2% and 70.0%) showed fair agreement (K: 0.33); the two that yielded the lowest case frequencies (6.9% and 10.0%) showed slight agreement (K: 0.18). CONCLUSION: There is only slight agreement between structured approaches for the screening and diagnosis of childhood tuberculosis and high variability between them in terms of case yield. Diagnostic systems that yield similarly low case frequencies may be identifying different subpopulations of children. The study findings do not support the routine clinical use of structured approaches for the definitive diagnosis of childhood tuberculosis, although high-yielding systems may be useful screening tools.

OBJETIVO: Medir la concordancia entre nueve sistemas estructurados de diagnóstico de la tuberculosis infantil; cuantificar las diferencias en cuanto al número de casos de tuberculosis diagnosticados con los diferentes sistemas, y determinar la distribución de casos en distintas categorías de certeza diagnóstica. MÉTODOS: Se estudió a 1445 niños menores de 2 años durante un ensayo de vacunas (2001-2006) llevado a cabo en una comunidad rural de Sudáfrica. Se reunieron de forma prospectiva datos clínicos, radiológicos y microbiológicos, y se determinó si los niños sufrían o no tuberculosis usando cada una de las nueve modalidades de diagnóstico. Para calcular las diferencias en la frecuencia de casos y la concordancia de categorías para resultados binarios (tuberculosis/no tuberculosis), aplicamos la prueba de McNemar (con intervalos de confianza del 95%) y el coeficiente kappa de Cohen (K). RESULTADOS: La frecuencia de casos de tuberculosis se situó entre 6,9% y 89,2% (mediana: 41,7). Se observaron diferencias significativas en la frecuencia de casos (P< 0,05) en 34 de las 36 comparaciones emparejadas entre los sistemas de diagnóstico estructurado (intervalo de diferencias absolutas: 1,5-82,3%). Kappa osciló entre 0,02 y 0,71 (mediana: 0,18). Los dos sistemas que hallaron las frecuencias de casos más altas (89,2% y 70,0%), mostraron una concordancia aceptable (K: 0,33); y los dos que hallaron las frecuencias de casos más bajas (6,9% y 10,0%) mostraron una concordancia baja (K: 0,18). CONCLUSIÓN:Se observa solo una baja concordancia entre los sistemas estructurados en lo relativo al cribado y diagnóstico de la tuberculosis infantil, y una alta variabilidad entre ellos en términos de detección de casos. Sistemas de diagnóstico que arrojan frecuencias de casos similarmente bajas podrían estar detectando subpoblaciones de niños diferentes. Los resultados del estudio no respaldan el uso clínico sistemático de criterios estructurados para el diagnóstico definitivo de la tuberculosis infantil, pero los sistemas que consiguen valores altos de detección pueden ser un valioso instrumento de cribado.

OBJECTIF: Mesurer le degré d'accord entre neuf approches structurées pour le diagnostic de la tuberculose chez I'enfant; quantifier les differences en termes de nombres de cas de tuberculose diagnostiques entre ees neuf approches ; et determiner la repartition des cas dans les différentes categories de certitude diagnostique. MÉTHODES: Nous avons étudié 1445 enfants de moins de 2 ans appartenant à une communauté rurale d'Afrique du Sud, dans le cadre d'un essai vaccinal (2001-2006). Des données cliniques, radiologiques et microbiologiques ont été collectées prospectivement. Nous avons determiné quel statut diagnostique (tuberculeux/non tuberculeux) était affecté par chacune des approches aux cas potentiels de tuberculose. Nous avons calculé les differences en termes de frequence des cas et l'accord concernant la catégorie de certitude pour les résultats binaires (tuberculose/absence de tuberculose) en utilisant le test de McNemar (avec les intervalles de confiance à 95 %, IC) et le coefficient kappa de Cohen (K). RÉSULTATS: La frequence des cas de tuberculose se situait entre 6,9 et 89,2 % (médiane : 41,7 %). Des differences significatives sont apparues dans la frequence des cas (p < 0,05) dans 34 des 36 comparaisons par paire entre les approches diagnostiques structurées (plage de differences absolues : 1,5-82,3 %). Le coefficient kappa variait de 0,02 à 0,71 (médiane : 0,18). Les deux systémes donnant les plus fortes frequences de cas (89,2 % et 70,0 % respectivement) présentaient un accord satisfaisant (K: 0,33); les deux autres systémes, qui avaient fourni les plusfaibles frequences (6,9 % et 10,0 %, respectivement), n'étaient que faiblement en accord (K: 0,18). CONCLUSION: II n'existequ'unfaible accord entre les approches structurées du dépistage et du diagnostic de la tuberculose chez I'enfant et il apparaít entre elles une forte variabilité du rendement en cas. Les systémes diagnostiques ayant fourni de maniere similaire des frequences de cas peu élevées pourraient identifier des sous-populations d'enfants différentes. Les résultats de cette étude ne sont pas en faveur d'un usage clinique systématique de ees approches structurées pour le diagnostic définitif des enfants tuberculeux, mais les systémes fournissant un rendement elevé en cas pourraient constituer des outils de dépistage útiles.

OBJECTIVE: To review the quality of the coding of the cause of death (COD) statistics and assess the mortality information needs of the City of Cape Town. METHODS: Using an action research approach, a study was set up to investigate the quality of COD information, the accuracy of COD coding and consistency of coding practices in the larger health subdistricts. Mortality information needs and the best way of presenting the statistics to assist health managers were explored. FINDINGS: Useful information was contained in 75% of death certificates, but nearly 60% had only a single cause certified; 55% of forms were coded accurately. Disagreement was mainly because routine coders coded the immediate instead of the underlying COD. An abridged classification of COD, based on causes of public health importance, prevalent causes and selected combinations of diseases was implemented with training on underlying cause. Analysis of the 2001 data identified the leading causes of death and premature mortality and illustrated striking differences in the disease burden and profile between health subdistricts. CONCLUSION: Action research is particularly useful for improving information systems and revealed the need to standardize the coding practice to identify underlying cause. The specificity of the full ICD classification is beyond the level of detail on the death certificates currently available. An abridged classification for coding provides a practical tool appropriate for local level public health surveillance. Attention to the presentation of COD statistics is important to enable the data to inform decision-makers.

OBJETIVO: Examinar la calidad de la codificación de las estadísticas sobre las causas de defunción (CDD) y evaluar las necesidades de información sobre la mortalidad en Ciudad del Cabo. MÉTODOS: Utilizando un enfoque de investigación-acción, se puso en marcha un estudio para investigar la calidad de la información sobre las CDD, la exactitud de la codificación de las CDD y la coherencia de las prácticas de codificación en los subdistritos de salud de mayor tamaño. Se estudiaron las necesidades de información sobre la mortalidad y la mejor manera de presentar las estadísticas para ayudar a los administradores sanitarios. RESULTADOS: Un 75% de los certificados de defunción contenían información útil, pero en casi un 60% de los casos sólo se certificaba una sola causa; el 55% de los formularios se habían codificado con precisión. Las discordancias se debían principalmente a que los codificadores codificaban la causa inmediata, no la subyacente. Se aplicó una clasificación abreviada de CDD, basada en causas relevantes para la salud pública, causas prevalentes y determinadas combinaciones de enfermedades, con capacitación para determinar la causa subyacente. El análisis de los datos de 2001 permitió identificar las causas principales de muerte y mortalidad prematura y puso de relieve diferencias sorprendentes en la carga y la distribución de la morbilidad entre los subdistritos de salud. CONCLUSIÓN: La investigación-acción, una alternativa particularmente valiosa para mejorar los sistemas de información, reveló la necesidad de normalizar las prácticas de codificación seguidas para identificar las causas subyacentes. La especificidad del conjunto de la clasificación CIE supera el nivel de detalle de los certificados de defunción actualmente disponibles. Una clasificación abreviada de la codificación brinda un instrumento práctico adecuado para vigilar la salud pública a nivel local. Es importante prestar atención a la presentación de las estadísticas sobre las CDD si se desea que las autoridades basen sus decisiones en datos sólidos.

OBJECTIF: Étudier la qualité du codage des statistiques relatives aux causes de décès et évaluer les besoins en matière de données de mortalité de la ville du Cap. MÉTHODES: Une étude a été organisée selon une démarche de recherche pragmatique pour évaluer la qualité des données relatives aux causes de décès, l'exactitude de leur codage et la cohérence des procédures de codage dans les sous-districts sanitaires les plus étendus. Les besoins en matière de données de mortalité, ainsi que la meilleure manière de présenter ces statistiques pour aider les gestionnaires dans le domaine sanitaire, ont été examinés. RÉSULTATS: 75 % des certificats de décès contenaient des informations utiles, mais seulement 60 % environ de ces certificats indiquaient une cause de décès unique et certifiée et 55 % des formulaires étaient codés avec exactitude. Les problèmes résultaient principalement du fait que les personnes chargées du codage de mortalité de routine enregistraient sous forme codée la cause immédiate du décès au lieu de la cause sous-jacente. Une classification sommaire des causes de décès, reposant sur l'importance de ces causes sous l'angle de la santé publique, sur leur prévalence et sur une sélection de pathologies associées, a été introduite, en parallèle avec une formation à l'identification des causes sous-jacentes. L'analyse des données pour l'année 2001 a permis de déterminer les causes principales de décès et de mortalité prématurée et a fait ressortir des différences frappantes entre les charges et les profils de morbidité des différents districts sanitaires. CONCLUSION: La recherche pragmatique se révèle particulièrement utile pour améliorer les systèmes d'information et met en lumière la nécessité de normaliser les procédures de codage désignant la cause sous-jacente. Les certificats de décès actuellement disponibles ne permettent pas d'atteindre le niveau de détail requis par la classification CIM intégrale. L'utilisation d'une classification sommaire pour le codage offre un outil pratique et adapté à la surveillance en santé publique au niveau local. Il importe de veiller à ce que la présentation des statistiques relatives aux causes de décès permette aux décideurs d'utiliser ces données.